Վերարտադրողական բժշկություն
Վերարտադրողական բժշկություն, բժշկության ճյուղ, որը վերաբերում է տղամարդկանց և կանանց վերարտադրողական համակարգերին։ Այն ներառում է վերարտադրողական համակարգի հետ կապված տարբեր խնդիրների ուսումնասիրությունը, դրանց կանխարգելումն ու գնահատումը, ինչպես նաև դրանց հետագա բուժումն ու կանխատեսումը։
Վերարտադրողական բժշկությունը նպաստել է օժանդակ վերարտադրողական տեխնոլոգիաների զարգացմանը, որը թույլ է տվել առաջընթացի հասնել մարդու անպտղության հաղթահարման, ինչպես նաև այն օգտագործել գյուղատնտեսության և վայրի բնության պահպանման գործում։ Օժանդակ վերարտադրողական տեխնոլոգիաների որոշ օրինակներ ներառում են արտամարմնային բեղմնավորումը, ներարգանդային սերմնավորումը՝ ինսեմինացիան, սաղմի տեղադրումը արգանդի խոռոչում, ինչպես նաև գենոմի ռեսուրսների պահեստավորումը։
Պատմություն
խմբագրելԵնթադրվում է, որ վերարտադրողական բժշկության վերաբերյալ ուսումնասիրությունները սկիզբ են առել Արիստոտելից, երբ նա մշակել է իր «Հեմատոգեն վերարտադրության տեսությունը»[1]։ Այնուամենայնիվ, ապացույցների վրա հիմնված վերարտադրողական բժշկությունը սկիզբ է առնում 1970-ականներից[2]։ Այդ ժամանակվանից ի վեր վերարտադրողական բժշկության համար շատ կարևոր իրադարձություններ են տեղի ունեցել, այդ թվում՝ Լուիզա Բրաունի ծնունդը։ Նա առաջին մարդն էր, ով ձևավորվել էր արտամարմնային բեղմնավորման միջոցով 1978 թվականին[3]։ Չնայած դրան, միայն 1989 թվականին այն դարձավ կլինիկական դիսցիպլինա՝ Իայն Չալմերսի աշխատանքի շնորհիվ՝ համակարգված վերանայման և Կոխրեյնի համառոտագրի մշակման գործում[2]։
Ուսումնասիրման ծավալներ
խմբագրելՎերարտադրողական բժշկությունը զբաղվում է սեռական կրթության, սեռական հասունացման, ընտանիքի պլանավորման, ծնելիության վերահսկողության, անպտղության խնդիրներով, վերարտադրողական համակարգի հիվանդություններով (ներառյալ սեռական ճանապարհով փոխանցվող ինֆեկցիաները) և սեքսուալ դիսֆունկցիայով[4]։ Կանանց պարագայում վերարտադրողական բժշկության ուսումնասիրության շրջանակը ներառում է նաև մենստրուացիան՝ դաշտանը, օվուլյացիան՝ ձվազատումը, հղիությունը և դաշտանադադարը, ինչպես նաև բոլոր այն գինեկոլոգիական հիվանդությունները, որոնք կարող են ազդել պտղաբերության վրա[5]։
Այս ոլորտը սերտ կապակցված է հիմնականում վերարտադրողական էնդոկրինոլոգիայի և անպտղության, սեռական բժշկության և անդրոլոգիայի, բայց նաև որոշ չափով գինեկոլոգիայի, մանկաբարձության, ուրոլոգիայի, միզասեռական համակարգը ուսումնասիրող բժշկության ճյուղի, բժշկական էնդոկրինոլոգիայի, մանկական էնդոկրինոլոգիայի, գենետիկայի և հոգեբուժության հետ։
Պայմաններ
խմբագրել
Վերարտադրողական բժշկությունը զբաղվում է հետևյալ վիճակների կանխարգելմամբ, ախտորոշմամբ և բուժմամբ։ Այս բաժնում ներկայացված են մարդու վերարտադրողական համակարգի վրա ազդող մի շարք հիվանդությունների օրինակներ։
Ինֆեկցիոն հիվանդություններ
խմբագրելՎերարտադրողական համակարգի օրգանների ինֆեկցիաները ազդում են վերարտադրողական համակարգի վրա և ախտահարում այն։ Գոյություն ունեն վերարտադրողական համակարգի օրգանների ինֆեկցիաների երեք տեսակ՝ էնդոգեն, յատրոգեն և սեռական ճանապարհով փոխանցվող ինֆեկցիաներ[6]։ Էնդոգեն ինֆեկցիաները պայմանավորված են այն բակտերիաների գերաճով, որը սովորաբար առկա են նորմայում։ Նկարագրվածի օրինակ է բակտերիալ վագինոզը։
Յատրոգեն ինֆեկցիաներով կանայք վարակվում են բժշկական միջամտության արդյունքում, այդ իսկ պատճառով էլ կոչվում են յատրոգեն՝ մարդածին։
Սեռական ճանապարհով փոխանցվող ինֆեկցիաները տարածվում են սեռական ակտիվության պարագայում, սովորաբար հեշտոցային սեռական ակտի, անալ և օրալ սեքսի, և ավելի հազվադեպ ձեռքային սեքսի ժամանակ։ Սեռական ճանապարհով փոխանցվող ինֆեկցիաների մեծամասնությունը բուժելի է, բայց որոշ սեռական ճանապարհով փոխանցվող ինֆեկցիաներ, ինչպիսին է օրինակ՝ ՄԻԱՎ–ը, անբուժելի են։ Սեռական ճանապարհով փոխանցվող ինֆեկցիաները կարող են լինել բակտերիալ, վիրուսային և սնկային, և կարող են ախտահարել և՛ կանանց, և՛ տղամարդկանց։ Սեռական ճանապարհով փոխանցվող ինֆեկցիաների որոշ տեսակներ թվարկված են ստորև[7]․
- Բակտերիալ ինֆեկցիաներ
- Վիրուսային ինֆեկցիաներ
Քաղցկեղ
խմբագրելՎերարտադրողական համակարգի շատ բաժիններ կարող է ախտահարվել քաղցկեղով։ Ստորև ներկայացված են վերարտադրողական համակարգի քաղցկեղների օրինակներ․
Կանանց վերարտադրողական համակարգը ախտահարող քաղցկեղներ
խմբագրել
Տղամարդկանց վերարտադրողական համակարգը ախտահարող քաղցկեղներ
խմբագրել- Շագանակագեղձի քաղցկեղ
- Սեռական անդամի քաղցկեղ
- Ամորձու քաղցկեղ
- Կրծքագեղձի քաղցկեղ տղամարդկանց մոտ
- Շագանակագեղձի բարորակ հիպերտրոֆիա
Վերարտադրողական բժշկության զգալի մասը ներառում է ինչպես տղամարդկանց, այնպես էլ կանանց պտղաբերության խթանումը։
Կանանց անպտղության պատճառներ
խմբագրելՕվուլյատոր դիսֆունկցիա
- Պոլիկիստոզ ձվարաններ
- Հիպերգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմ
- Հիպոգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմ
Արգանդափողային գործոններ
- Կոնքի խոռոչի բորբոքային հիվանդություն
- Էնդոմետրիոզ
- Նախկինում կատարված ամլացում
- Նախորդող վիրահատություն
Արգանդի վզիկի կամ արգանդի դիսֆունկցիա
Հորմոնալ խնդիրներ
Անպտղության պատճառները տղամարդկանց մոտ
խմբագրել- Սպերմատոզոիդների քանակի կամ որակի հետ կապված խնդիրներ
- Կրիպտորխիզմ
- Y քրոմոսոմի միկրոդելեցիաներ
- Վարիկոցելե
- Հիպոգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմ
- Հիպերգոնադոտրոպ հիպոգոնադիզմ
Տուբուլյար դիսֆունկցիա
- Բնածին անոմալիաներ
- Նախկին տարած սեռական ճանապարհով փոխանցվող ինֆեկցիաներ
- Վազեկտոմիա
Սերմի արտազատման հետ կապված խնդիրներ
- Վաղաժամ սերմնաժայթքում
- Վերարտադրողական օրգանների վնասվածքներ
- Ռետրոգրադ էյակուլյացիա՝ հետադարձ սերմնաժայթքում
- Որոշ գենետիկ հիվանդություններ
Սեռական զարգացման խանգարումներ
խմբագրելԲնածին անոմալիաներ
խմբագրել- Արգանդի վզիկի անոմալիաներ
- Արգանդի վզիկի ագենեզիա
- Արգանդի վզիկի դուպլիկացիա՝ երկու վզիկի առկայություն
- Կուսաթաղանթի անոմալիաներ
- Կուսաթաղանթ առանց անցքի
- Շատ փոքր անցքով կուսաթաղանթ
- Միջնապատերով կուսաթաղանթ
- Արգանդի անոմալիաներ
- Երկակի արգանդ
- Միաեղջյուր արգանդ
- Միջնապատով արգանդ
Հեշտոցի ագենեզիա
- Հեշտոցի անոմալիաներ
- Հեշտոցի լայնակի միջնապատ
- Հեշտոցի ուղղահայաց միջնապատ
- Հեշտոցի ագենեզիա
- Մայեր-Ռոկիտանսկի-Կյուստեր-Հաուզերի համախտանիշ կամ Մյուլլերյան ագենեզիա
- Վուլվայի անոմալիաներ
- Սեռական շրթերի հիպոպլազիա
- Սեռական շրթերի հիպեպլազիա
- Կրիպտորխիզմ
- Հիպոսպադիա
- Էպիսպադիա
Հորմոնների ավելցուկից առաջացած խնդիրներ
խմբագրել- Պոլիկիստոզ ձվարաններ
- Հատիկաբջջային քաղցկեղ
- Լեյդիգի բջջային քաղցկեղ
- Տերատոմա
Հորմոնների անբավարարությունից առաջացած խնդիրներ
խմբագրել- Հիպոգոնադիզմ
- Տերների համախտանիշ
- Կլայնֆելտերի համախտանիշ
Հորմոնների գերզգայունության պատճառով առաջացած խանգարումներ
խմբագրել- Իդիոպատիկ հիրսուտիզմ
Հորմոնների ռեզիստենտության պատճառով առաջացած խանգարումներ
խմբագրել- Անդրոգենային կայունություն
- 5a–ռեդուկտազի անբավարարություն
Ոչ ֆունկցիոնալ էնդոկրին քաղցկեղներ
խմբագրել- Ձվարանների կիստաներ
- Կարցինոմա
- Տերատոմա
- Սեմինոմա
Երկրորդային էնդոկրին խանգարումներ (առաջանում են հիպոֆիզից)
խմբագրել- Հիպոֆիզի գոնադոտրոպինոմա
- Հիպոպիտուտարիզմ
- Կալլմանի համախտանիշ
Վերարտադրողական վիճակների գնահատումը և բուժումը վերարտադրողական բժշկության առանցքային ոլորտն է։
Կնոջ գնահատումը սկսվում է ամբողջական բժշկական անամնեզից (անամնեզ), որը տրամադրում է կնոջ ընդհանուր առողջության, սեռական պատմության և համապատասխան ընտանեկան պատմության մանրամասները։ Կանցկացվի նաև ֆիզիկական հետազոտություն՝ հայտնաբերելու այնպիսի աննորմալություններ, ինչպիսիք են հիրսուտիզմը, որովայնի զանգվածները, վարակը, կիստաները կամ ֆիբրոդները։ Արյան թեստը կարող է բժիշկին տեղեկացնել հիվանդի էնդոկրին կարգավիճակի մասին։ Պրոգեստերոնի մակարդակը չափվում է օվուլյացիայի առկայությունը ստուգելու համար, ինչպես նաև կարող են չափվել ձվազատման այլ հորմոններ։ Պատկերման մեթոդները, ինչպիսիք են կոնքի ուլտրաձայնը, կարող են օգտագործվել նաև ներքին անատոմիայի գնահատման համար։
Տղամարդկանց գնահատումը սկսվում է նաև անամնեզից և ֆիզիկական զննումից՝ տեսանելի շեղումներ հայտնաբերելու համար։ Կատարվում են նաև սերմնահեղուկի նմուշների հետազոտություն՝ սերմնահեղուկի ծավալը, շարժունակությունը և քանակը գնահատելու, ինչպես նաև վարակները հայտնաբերելու համար։
Հետազոտությունների ավարտից հետո հայտնաբերված պայմանների բուժումը կարող է տեղի ունենալ։ Պտղաբերության հետ կապված խնդիրների դեպքում դա կարող է ներառել վերարտադրողական օժանդակ տեխնոլոգիաներ (ART), ինչպիսիք են in vitro բեղմնավորումը (IVF) կամ պտղաբերության դեղամիջոցները։ Գոյություն ունեն վիրաբուժական մեթոդներ, որոնք կարող են օգտագործվել որպես բուժում, սակայն դրանք այժմ ավելի հազվադեպ են իրականացվում՝ պակաս ինվազիվ մեթոդների աճող հաջողության պատճառով։ Բուժում է պահանջվում նաև սեռական ճանապարհով փոխանցվող վարակների (STIs) դեպքում։ Դրանք կարող են հակաբիոտիկների ձև ունենալ բակտերիալ վարակների համար, ինչպիսիք են քլամիդիան կամ բարձր ակտիվ հակառետրովիրուսային թերապիան (HAART) ՄԻԱՎ վիրուսի համար։
Գնահատում և բուժում
խմբագրելՎերարտադրողական համակարգի վիճակի գնահատումը և բուժումը վերարտադրողական բժշկության առանցքային ոլորտն է։
Կնոջ վերարտադրողական համակարգի վիճակի գնահատումը սկսվում է ամբողջական բժշկական պատմության՝ անամնեզի հավաքագրմամբ, որը տրամադրում է կնոջ ընդհանուր առողջության, սեռական կյանքի և ընտանեկան վիճակի վերաբերյալ մանրամասներ[12]։ Անցկացվում է նաև ֆիզիկալ զննում՝ հայտնաբերելու այնպիսի անոմալիաներ, ինչպիսիք են հիրսուտիզմը, որովայնային գոյացությունները, կիստաները կամ միոմաները։ Արյան քննությունը կարող է բժիշկին տեղեկացնել հիվանդի էնդոկրին համակարգի վիճակի մասին։ Պրոգեստերոնի մակարդակը չափվում է օվուլյացիայի առկայությունը ստուգելու համար, ինչպես նաև կարող են չափվել ձվազատման բնորոշ այլ հորմոններ։ Վիզուալիզացիայի մեթոդները, ինչպիսին է կոնքի ուլտրաձայնային հետազոտությունը, կարող են օգտագործվել նաև ներքին օրգանների անատոմիայի գնահատման համար[13]։
Տղամարդկանց վերարտադրողական համակարգի գնահատումը ևս սկսվում է անամնեզից և ֆիզիկալ զննումից՝ տեսանելի շեղումներ հայտնաբերելու նպատակով։ Կատարվում են նաև սերմնահեղուկի նմուշների հետազոտություն՝ սերմնահեղուկի ծավալը, սպերմատոզոիդների շարժունակությունը և քանակը գնահատելու, ինչպես նաև ինֆեկցիաները հայտնաբերելու համար[14]։
Հետազոտությունների ավարտից հետո հայտնաբերված ախտաբանությունները պետք է ենթարկվեն բուժման։ Պտղաբերության հետ կապված խնդիրների դեպքում դա կարող է ներառել վերարտադրողական օժանդակ տեխնոլոգիաների կիրառումը (ՎՕՏ), ինչպիսիք են արտամարմնային բեղմնավորումը (ԱՄԲ) կամ պտղաբերության խթանումը դեղամիջոցներով։ Գոյություն ունեն վիրաբուժական մեթոդներ, որոնք կարող են օգտագործվել որպես բուժում, սակայն դրանք այժմ ավելի հազվադեպ են իրականացվում՝ պակաս ինվազիվ մեթոդների շարունակական աճող հաջողության պատճառով[13]։ Բուժում է պահանջվում նաև սեռական ճանապարհով փոխանցվող ինֆեկցիաների դեպքում։ Կարող են հակաբիոտիկներ կիրառվել բակտերիալ այնպիսի ինֆեկցիաների դեպքում, ինչպիսիք են խլամիդիան կամ բարձր ակտիվ հակառետրովիրուսային թերապիան ՄԻԱՎ–ի համար[15][16]։
Կրթություն և վերապատրաստում
խմբագրելՎերարտադրողական բժշկության մասնագետները սովորաբար անցնում են մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի վերապատրաստում, որին հաջորդում է վերապատրաստումը վերարտադրողական էնդոկրինոլոգիայի և անպտղության, կամ ուրոլոգիայի բնագավառում, ապա այս ամենին կարող է հաջորդել նաև անդրոլոգիայի վերապատրաստում։ Վերարտադրողական բժշկության մասնագետները հակաբեղմնավորման մեթոդներին տիրապետելու համար կարող են մասնակցել վերապատրաստման այլ մեթոդների։ Մասնագետները հակված են վերապատրաստվել այնպիսի մասնագիտացված կազմակերպություններում, ինչպիսիք են Վերարտադրողական բժշկության ամերիկյան միությունը (ASRM՝ American Society for Reproductive Medicine) և Մարդու վերարտադրության և սաղմնաբանության եվրոպական միությունը (ESHRE՝ European Society of Human Reproduction and Embryology)[17]:
Հիվանդության պատմություն
խմբագրելՎերարտադրողական կամ սեռական բժշկության հետ կապված խնդիրների պարագայում անամնեզի կամ բժշկական պատմության հավաքագրումը կարող է բարդանալ անձի՝ ինտիմ կամ անհարմար տեղեկատվություն հրապարակելու դժկամությամբ։ Նույնիսկ եթե նման խնդիր կա մարդու մտքում, նրանք հաճախ չեն սկսում խոսել նման հարցերի շուրջ՝ մինչև բժշկի կողմից թեման նախաձեռնելու՝ սեռական կամ վերարտադրողական առողջության մասին կոնկրետ հարցերով[18]։ Բժշկի հետ որոշակի ծանոթությունը, ընդհանուր առմամբ, հեշտացնում է մարդու համար խոսել ինտիմ հարցերի մասին, ինչպիսիք են սեռական թեմաները, սակայն որոշ մարդկանց մոտ ծանոթության շատ բարձր աստիճանը կարող է ստիպել անձին չբացահայտել նման ինտիմ հարցերը[18]։ Սեռական խնդիրների վերաբերյալ բուժաշխատողին այցելելիս երկու զուգընկերների ներկայությունը հաճախ անհրաժեշտ է, բայց կարող է նաև խոչընդոտել որոշ թեմաների բացահայտումը և, ըստ որոշ հետազոտությունների, մեծացնում է սթրեսի մակարդակը[18]։
Էթիկական և բժշկաիրավական խնդիրներ
խմբագրելՎերարտադրողական բժշկության հետ կապված բազմաթիվ էթիկական և իրավական խնդիրներ կան։ Մեծ Բրիտանիայում Մարդու բեղմնավորման և սաղմնաբանության մարմինը (Human Fertilisation and Embryology Authority) կարգավորում է վերարտադրողական բժշկության բազմաթիվ ասպեկտներ, ներառյալ արտամարմնային բեղմնավորումը, ներարգանդային ինսեմինացիան, վերարտադրողական հյուսվածքի պահպանումը և այս ոլորտում հետազոտությունները։ Այն ստեղծվել է «Մարդկանց բեղմնավորման և սաղմնաբանություն» օրենքի հիման վրա (1990 թ.): Այս ակտը վերանայվեց, և մարդու բեղմնավորման և սաղմնաբանության ակտը (2008) ընդունվեց խորհրդարանի կողմից՝ որպես 1990 թվականի ակտի թարմացում։
Բուժման համար, ինչպիսին է արտամարմնային բեղմնավորումը, շատ երկրներ ունեն խիստ ուղեցույցներ։ Մեծ Բրիտանիայում ուղեգիր են տրվում միայն մինչև 40 տարեկան կանանց, ովքեր կա՛մ անցել են արհեստական բեղմնավորման 12 ցիկլ, կա՛մ 2 տարի փորձել են և չեն կարողացել հղիանալ[19]։ Թեև Առողջապահության և խնամքի գերազանցության ազգային ինստիտուտը (NICE) խորհուրդ է տալիս Առողջապահության ազգային ծառայության կլինիկական գործարկման խմբերին ապահովել ԱՄԲ–ի 3 ցիկլերով, որոնք ֆինանսավորվում են Առողջապահության ազգային ծառայութան կողմից, բայց շատերին առաջարկում են միայն 1 ցիկլ, իսկ ոմանց առաջարկում են ԱՄԲ միայն բացառիկ դեպքերում։ Եթե անհատը չի համապատասխանում չափանիշներին կամ անցել է Առողջապահության ազգային ծառայության կողմից ֆինանսավորվող առավելագույն թվով ցիկլեր, ապա հաջորդ փորձերի համար ստիպված կլինի վճարել սեփական միջոցներով[20]։
Մի շարք վերարտադրողական տեխնոլոգիաներ ունեն էթիկական խնդիրներ, ներառյալ ԱՄԲ–ն, միտոքոնդրիումի փոխարինման թերապիան, նախաիմպլանտացիոն գենետիկական ախտորոշումը։
Ամբողջ աշխարհում կան բազմաթիվ խմբեր, որոնք դեմ են այս ամենին, ներառյալ կրոնական խմբերը և կյանքին աջակցող բարեգործական այնպիսի կազմակերպությունները, ինչպիսիք են LIFE-ը։
Ծանոթագրություններ
խմբագրել- ↑ Kremer, J. (2003 թ․ դեկտեմբերի 20). «The haematogenous reproduction theory of Aristotle». Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 147 (51): 2529–2535. ISSN 0028-2162. PMID 14735853.
- ↑ 2,0 2,1 Johnson, Martin H. (2013 թ․ մարտ). «The early history of evidence-based reproductive medicine». Reproductive Biomedicine Online. 26 (3): 201–209. doi:10.1016/j.rbmo.2012.11.010. ISSN 1472-6491. PMID 23273757.
- ↑ Clarke, Gary N. (2006 թ․ հուլիս). «A.R.T. and history, 1678-1978». Human Reproduction (Oxford, England). 21 (7): 1645–1650. doi:10.1093/humrep/del067. ISSN 0268-1161. PMID 16606642.
- ↑ «KKIVF Centre». KK Women's and Children's Hospital. SingHealth. Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ սեպտեմբերի 19-ին. Վերցված է 2015 թ․ դեկտեմբերի 4-ին.
- ↑ «Fertility and Reproductive Medicine». Washington University Physicians. Barnes-Jewish Hospital and St. Louis Children's Hospital. Վերցված է 2015 թ․ դեկտեմբերի 4-ին.
- ↑ «Sexually Transmitted Diseases». www.fhi360.org. Արխիվացված է օրիգինալից 2015 թ․ օգոստոսի 1-ին. Վերցված է 2019 թ․ սեպտեմբերի 25-ին.
- ↑ Scott, G.R. (2014). 'Sexually transmitted infections', in Walker, B.R. (ed.) Davidson's Principles & Practices of Medicine. Edinburgh: Elsevier, pp. 411-426
- ↑ Strachan, M.W.J., Newell-Price, J. (2014). 'Endocrine disease', in Walker, B.R. (ed.) Davidson's Principles & Practices of Medicine. Edinburgh: Elsevier, pp. 760
- ↑ «Center for Congenital Anomalies of The Reproductive Tract | Conditions We Treat | Boston Children's Hospital». www.childrenshospital.org. Արխիվացված է օրիգինալից 2019 թ․ սեպտեմբերի 25-ին. Վերցված է 2019 թ․ սեպտեմբերի 25-ին.
- ↑ «Congenital Anomalies of the Bladder and Genitalia». Cleveland Clinic (անգլերեն). Վերցված է 2019 թ․ սեպտեմբերի 25-ին.
- ↑ Strachan, M.W.J., Newell-Price, J. (2014). 'Endocrine disease', in Walker, B.R. (ed.) Davidson's Principles & Practices of Medicine. Edinburgh: Elsevier, pp. 758
- ↑ «Initial assessment of infertility». NICE. Վերցված է 2019 թ․ սեպտեմբերի 25-ին.
- ↑ 13,0 13,1 «Female infertility - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic». www.mayoclinic.org. Վերցված է 2019 թ․ սեպտեմբերի 25-ին.
- ↑ «Male infertility - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic». www.mayoclinic.org. Վերցված է 2019 թ․ սեպտեմբերի 25-ին.
- ↑ «Chlamydia Infections». medlineplus.gov. Վերցված է 2019 թ․ սեպտեմբերի 25-ին.
- ↑ «Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents». WHO.
- ↑ «ASRM». Արխիվացված է օրիգինալից 2015 թ․ դեկտեմբերի 2-ին. Վերցված է 2015 թ․ դեկտեմբերի 4-ին.
- ↑ 18,0 18,1 18,2 'The Cringe Report Արխիվացված 2013-05-13 Wayback Machine' By Susan Quilliam. Posted: 06/28/2011; J Fam Plann Reprod Health Care. 2011;37(2):110-112.
- ↑ «Recommendations | Fertility problems: assessment and treatment | Guidance | NICE». www.nice.org.uk. Վերցված է 2019 թ․ սեպտեմբերի 25-ին.
- ↑ «IVF - Availability». nhs.uk (անգլերեն). 2017 թ․ հոկտեմբերի 20. Վերցված է 2019 թ․ սեպտեմբերի 25-ին.