Վիքիպեդիա

Դաստակային թունելի համախտանիշ

Դաստակային թունելի համախտանիշը կամ կարպալ թունելի սինդրոմը ամենահաճախ հանդիպող մոնոնևրոպաթիան է։ Դասվում է վերին վերջույթի կոմպրեսիոն մոնոնևրոպաթիաների շարքին[1]։ Մարդիկ հաճախ են ունենում ծայրամասային նյարդերի տեղային ճնշմամբ պայմանավորված զգացողություններ։ Օրինակ՝ ձեռքի վրա քնելիս, ոտքը-ոտքին գցելիս, կողքի պառկելիս, երբ գլուխն արմնկահոդում ծալված ձեռքի վրա է։ Բոլոր այս դեպքերում նյարդի ճզմումն ուղեկցվում է թմրածության, ծակծկոցի, մատներում պարէսթեզիայի զգացումով։ Երկարատև, մշտապես կամ պարբերաբար ճզմվելու հետևանքով նյարդացողունը վնասվում է, և զարգանում է, այսպես կոչված, կոմպրեսիոն մոնոնևրոպաթիա։ Դաստակային թունելի համախտանիշն իրենից ներկայացնում է ախտանիշների հանրագումար, որոնք առաջանում են դաստակային խողովակում (թունելում) վերին վերջույթի նյարդերից մեկի՝ միջնակ նյարդի ճզմումից՝ կապված դաստակային թունելի չափսերի և դրա պարունակության անհամապատասխանության հետ։ Կարող է լինել միակողմանի՝ հիմնականում ախտահարելով գերակշռող (դոմինանտ) կողմի ձեռքը։ Սակայն ավելի հաճախ հանդիպում է երկկողմանի դաստակային թունելի համախտանիշ, հատկապես էնդոկրին և հոդային հիվանդությունների ֆոնին։

Դաստակային թունելի համախտանիշ
Ճզմված միջնակ նյարդը դաստակային թունելում
Տեսակհազվագյուտ հիվանդություն, computer-induced medical problem? և հիվանդության կարգ
Հիվանդության ախտանշաններՁեռք(եր)ի բթամատի, ցուցամատի և միջնամատի ծակծկոց, թմրածություն, գիշերային ցավեր
Բժշկական մասնագիտությունՁեռքի վիրաբուժություն
ՀայտնաբերողԲրիտանացի բժիշկ Սըռ Ջեյմս Փեջետ
ՀՄԴ-9354.0
ՀՄԴ-10G56.0
 Carpal tunnel syndrome Վիքիպահեստում

Պատմական ակնարկ

խմբագրել

Առաջին անգամ դաստակային թունելի համախտանիշը նկարագրել է Փեջետը 1854 թվականին՝ մի կնոջ մոտ ճաճանչոսկրի հնացած կոտրվածքից հետո[2]։ Մարին և Ֆուան 1913 թվականին առաջինը նկարագրել են միջնակ նյարդում տեղի ունեցող փոփոխությունները՝ դաստակային կապանի մակարդակին նրա ճզմման ժամանակ։ 1933 թվականին Լեռմոնթն առաջինն իրագործեց դաստակային կապանի հատումը միջնակ նյարդի հետվնասվածքային ճզմման կապակցությամբ։ Համախտանիշի ժամանակակից անվանումն առաջարկել է Մյորշը 1938 թվականին։

Անատոմիա

խմբագրել
 
Դաստակային թունելի կառուցվածքը

Դաստակային թունելի հատակը կազմում է ափային ճաճանչ-դաստակային կապանը (lig. radiocarpeum palmare)։ Իսկ դաստակային լայնաձիգ կապանը (lig. carpale transversum), անցնելով դաստակի ոսկրերի գոգավոր ափային մակերեսների վրայով, կազմում է թունելի առաստաղը։ Դաստակային թունելով անցնում են մատների ծալիչների 9 ջլերը և միջնակ նյարդը։ Վերջինս գտնվում է մակերեսորեն՝ անմիջապես դաստակային լայնաձիգ կապանի տակ։ Միջնակ նյարդը, դուրս գալով դաստակային թունելից, բաժանվում է մի քանի շարժիչ և զգացող ճյուղերի՝ նյարդավորելով.

  • թենարի (բթամատի հիմի) մկանները,
  • I և II որդանման մկանները,
  • բթամատի, ցուցամատի, միջնամատի ափային մաշկը և մատանեմատի ափային մաշկի ճաճանչային կողմը (դրսային երեքուկես մատները)։
  • բթամատի, ցուցամատի, միջնամատի ծայրերի թիկնային մաշկը։

Պատճառներ

խմբագրել

Դաստակային թունելի համախտանիշը բազմապատճառային հիվանդություն է։ Հաճախ դրա զարգացման պատճառը չի հաջողվում հայտնաբերել և այդ դեպքում այն կոչվում է «իդիոպաթիկ»[3]։

Պատճառներից կարելի է թվարկել.

1. Անատոմիական տեղաշարժեր.

  • Թունելի չափսերի փոքրացում (դաստակի ոսկրերի հոդախախտ, դաստակային կապանի հաստացում, ակրոմեգալիա[4])։
  • Թունելի պարունակության մեծացում (ուռուցքներ՝ նևրինոմա, լիպոմա, միելոմա, օստեոմա, գանգլիոն; մկանների անոմալ փորիկներ; միջնակ զարկերակի լայնացում; հիպերտրոֆիկ ձուսպաթաղանթ; ճաճանչոսկրի հետկոտրվածքային ոսկրակոշտուկ; հետվնասվածքային օստեոֆիտներ; հեմատոմա)[5]։

2. Ֆիզիոլոգիական գործոններ.

3. Դաստակի որոշակի դիրք և սովորույթային գործողություններ (մասնագիտական, կենցաղային, սպորտային).[8]

  • Երկարատև աշխատանք համակարգչով կամ սմարթֆոնով։
  • Ճաճանչ-դաստակային հոդի հաճախակի կրկնվող ծալում-տարածում։
  • Դաստակի կրկնվող պտուտականման շարժումներ։
  • Մատների շարժումներ տարածած դաստակով։
  • Ծանրության կրում տարածած դաստակով։
  • Դաստակի անշարժացում գիպսակապով ծալման և ծղիկային շեղման դիրքում։

Դասակարգում

խմբագրել

Ըստ զարգացման պատճառի դաստակային թունելի համախտանիշը լինում է իդիոպաթիկ և երկրորդային[9]։

Ըստ զարգացման ընթացքի լինում է սուր և քրոնիկ դաստակային թունելի համախտանիշ։ Ընդ որում, քրոնիկի ժամանակ, տեղի ունեցած ախտաֆիզիոլոգիական տեղաշարժերից կախված, տարբերում են 3 շրջան.

  1. Վաղ շրջան,
  2. Միջին շրջան,
  3. Ուշ շրջան։

Կլինիկական պատկեր

խմբագրել

Հաճախ հիվանդները գանգատվում են դաստակի ցավերից, ձեռքի թուլությունից (ձեռքից առարկաները կարծես «վայր են ընկնում»), ափի շրջանի ու I-III մատների ծակծկոցներից ու թմրածությունից։ Տիպիկ գանգատը ձեռքում ցավի սաստկացումն է, ծակծկոցները և ծանրության զգացումը հատկապես գիշերային ժամերին, որոնք ստիպում են հիվանդին արթնանալ, ձեռքն իջեցնել, թափահարել ու մատներն ինտենսիվորեն ծալել-տարածել։ Աշխատանքի ժամանակ, հատկապես, եթե այն պահանջում է ճաճանչ-դաստակային հոդի կրկնվող շարժումներ, ախտանիշները սովորաբար սաստկանում են։ Ոչ հազվագյուտ դիտվում է ցավի ճառագայթում դեպի բազկի, ուսագոտու շրջան։

Ըստ զարգացման շրջանների ախտանիշներն ի հայտ են գալիս հետևյալ կերպ.[10]

1. Վաղ շրջան.

  • գիշերային ցավեր,
  • ծակծկոցներ (պարէսթեզիա) I-III մատներում,
  • դիրքային թմրածություն։
 
Դաստակային թունելի համախտանիշ. ուշ շրջան։ Կարմիր սլաքով նշված է թենարի ապաճումը (ատրոֆիան), իսկ դեղնով՝ դաստակի լիպոման։

2. Միջին շրջան.

  • թուլություն,
  • ուռածության զգացում։

3. Ուշ շրջան.

  • զգացողության թուլացում,
  • I-III մատների մաշկի քրտնարտադրության (սուդոմոտոր) փոփոխություններ և մատնահետքերի հարթեցում,
  • թենարի ապաճում (ատրոֆիա),
  • բթամատի կարևոր շարժումների կորուստ[11],
  • I միջմատնային տարածության նեղացում։

Ախտորոշում

խմբագրել

1. Զգացողության թեստեր. նյարդավորման խտության (ստատիկ և դինամիկ երկկետային տարբերակման) և շեմքային (Սեմս-Վեյնշտայնի մոնոֆիլամենտային, վիբրացիոն) թեստերը։

2. Հրահրիչ (պրովոկացիոն) թեստեր.

  • Ֆալենի թեստ՝ դաստակի առավելագույն պասիվ ծալումը 1 րոպեի ընթացքում հանգեցնում է միջնակ նյարդի նյարդավորման գոտում (I-III մատների) պարէսթեզիայի զարգացման։ Կա նաև այդ թեստի շրջված տարբերակը (ռևերս-Ֆալեն), երբ դաստակը և մատները տարածում են։
  • Թինելի թեստ՝ դաստակային թունելի շրջանում պերկուսիան հարուցում է պարէսթեզիա։
  • Դյուրկանի թեստ՝ բժիշկն իր բթամատներով սեղմում-ճնշում է դաստակային թունելի վրա և պահում 30 վայրկյան, որի ընթացքում միջնակ նյարդի նյարդավորման գոտում (I-III մատներ) ի հայտ է գալիս ցավ կամ պարէսթեզիա։
  • Բերգերի թեստ՝ մատներն առավելագույն ծալելիս (դաստակային թունելի պարունակության մեծացում՝ դրա մեջ որդանման մկանների տեղաշարժման հաշվին), 1 րոպեում զարգանում է պարէսթեզիա։
  • Լարանի թեստ՝ բազկի վրա լարան դնելուց հետո մինչև 1 րոպե անց զարգանում է թմրածություն և պարէսթեզիա I-III մատներում։
  • Բութը հակադրող մկանի (m. opponens pollicis) ատրոֆիայի ստուգման թեստ։

3. Էլեկտրաֆիզիոլոգիական հետազոտություններ. Էլեկտրոնեյրոմիոգրաֆիա՝ ԷՆՄԳ[12]։

4. Ճառագայթաբանական հետազոտություն. ուլտրաձայնային հետազոտություն, ռենտգենագրություն, համակարգչային շերտագրություն, մագնիսառեզոնանսային հետազոտություն՝ կարպալ թունելի պարունակությունը որոշելու նպատակով[13]։

Բուժում

խմբագրել

Որքան վաղ է կատարվում ախտորոշումը, այնքան ավելի է մեծանում ոչ վիրահատական (կոնսերվատիվ) եղանակով բուժվելու և լիարժեք ապաքինվելու հավանականությունը։ Եթե վաղ և միջին շրջաններում նշանակվում է կոնսերվատիվ բուժում, ապա ուշ շրջանում ձեռքի վիրաբույժը ստիպված է լինում առաջարկել վիրահատական բուժում։

Կոնսերվատիվ (ոչ վիրահատական)

խմբագրել
 
Ձախ դաստակի «հանգստի օրթեզ»
  • Ճաճանչ-դաստակային հոդի օրթեզավորում («հանգստի օրթեզ»)՝ դաստակը 20° տարածած դիրքում։ Կախված ախտանիշների արտահայտման աստիճանից՝ ձեռքի վիրաբույժը կարող է խորհուրդ տալ օրթեզը կրել կամ ամբողջ օրվա ընթացքում (6-8 շաբաթ), կամ միայն գիշերները (6-8 շաբաթ), կամ էլ սկզբում ամբողջ օրվա ընթացքում (4 շաբաթ), իսկ հետո՝ միայն գիշերները (ևս 4 շաբաթ)։ Հնարավոր են նաև օրթեզի կրման այլ տարբերակներ։ Վաղ և միջին շրջաններում ավելի քան 40% դեպքերում միայն օրթեզավորումը տալիս է դրական արդյունք[14]։ Իսկ միջին շրջանում օրթեզավորմանը զուգահեռ հաճախ կատարվում է նաև ստերոիդի ներարկում անմիջապես կարպալ թունելի մեջ։
  • Կարպալ թունելի մեջ ստերոիդի ներարկում՝ կատարվում է դաստակային թունելի համախտանիշի վաղ շրջանում օրթեզավորման անբավարար արդյունքի դեպքում, միջին շրջանում՝ օրթեզավորման հետ համատեղ, կամ ուշ շրջանում վիրահատության հակացուցումների դեպքում կամ երբ հիվանդը հրաժարվում է վիրահատությունից[15]։ Ներարկման ցավոտությունը նվազեցնելու համար ներարկման տեղը նախապես անզգայացնում են լիկոդաինով կամ նովոկաինով։ Որպես ստերոիդ դեղամիջոց կիրառում են բետամետազոն կամ տրիամցինոլոն։ Առաջին ներարկման արդյունավետությունը (օրթեզավորման հետ համատեղ) գնահատում են 6-8 շաբաթ անց. այն կազմում է մոտ 70%։ Մնացած 30% դեպքերում կարելի է կատարել ևս մեկ ներարկում։ Երկու ներարկումների միջնաժամկետ արդյունավետությունը կազմում է մոտ 85% (1 տարի անց)[16]։ 2014 թվականին Ձեռքի վիրաբուժության եվրոպական միությունների դաշնությունը (FESSH), չնայած անբավարար ապացուցողական հենքին, խորհուրդ է տվել մեկ թունելի մեջ առավելագույնը 3 ներարկում[17]։ 2017 թվականին Մեծ Բրիտանիայում կատարված մի ռետրոսպեկտիվ (հետահայաց) հետազոտության արդյունքում գնահատել են ներարկումների երկարաժամկետ արդյունավետությունը և պարզել, որ միջինը 1.9 (1-12) ներարկում հետո հիվանդների 41%-ն այնուամենայնիվ գնում է վիրահատության ներարկում(ներ)ից հետո 8 տարվա ընթացքում[18]։ Այսինքն, այդ տվյալների համաձայն, ներարկումների երկարաժամկետ արդյունավետությունը կազմում է մոտ 60%։
  • Ֆիզիոթերապիա՝ երբեմն վաղ և միջին շրջաններում կարող է արդյունավետ լինել նաև ուլտրաձայնային բուժումը (ֆոնոֆորեզ)՝ մասնավորապես դաստակի շրջանում լիդազով ֆոնոֆորեզը։
  • Ոչ ստերոիդ հակաբորբոքային միջոցներ (ՈՍՀՄ)՝ նշանակվում են (օրինակ, Արթրինալ[19] հատկապես այն դեպքերում, երբ առկա են ուղեկցող ջլաբորբ կամ հոդաբորբ և/կամ սուր ցավեր։
  • Վիտամինաթերապիա. միջնակ նյարդի սնուցումը բարելավելու համար երբեմն նշանակում են նաև B խմբի վիտամիններ, մասնավորապես վիտամին B6 (պիրիդօքսին), քանի որ հաստատվել է պիրիդօքսինի դեֆիցիտը դաստակային թունելի համախտանիշի ժամանակ[20]։
 
Վիրահատական սպիի տեսքը դաստակային թունելի բացազատումից 3 ամիս անց։ Ավելի ուշ շրջանում սպին դառնում է գրեթե աննշմարելի։

Վիրահատական

խմբագրել

Կոնսերվատիվ բուժման անարդյունավետության, ինչպես նաև դաստակային թունելի համախտանիշի միջին և ուշ շրջաններում ցուցված է վիրահատական միջամտություն, որն իրենից ներկայացնում է դաստակային լայնաձիգ կապանի հատում բաց կամ էնդոսկոպիկ եղանակով[18]։ Վիրահատությունը կարելի է կատարել տեղային, հաղորդչական (անութափոսից) կամ ընդհանուր անզգայացման տակ։ Վերջույթի «արյունաքամումից» հետո բազկի ստորին 1/3-ում դրվում է հեմոստատիկ պնևմատիկ լարան (220-250 մմ ս.ս.), որպեսզի դաստակի վերքը չարյունահոսի։ Բաց դեկոմպրեսիայի դեպքում կատարվում է մաշկի կտրվածք և դաստակային լայնաձիգ կապանի հատում։ Հետվիրահատական շրջանում դաստակը երբեմն անհրաժեշտության դեպքում (հատկապես գիշերները) ֆիքսվում է կարճ գիպսակապով, նախապես պատրաստված օրթեզով կամ պատրաստի ֆիքսատորով՝ դաստակը 20-30° տարածման դիրքում, և առնվազն 6 շաբաթվա ընթացքում խորհուրդ է տրվում խուսափել ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից։

Տարածվածություն

խմբագրել

Դաստակային թունելի համախտանիշի տարածվածությունը կազմում է մոտ 1%։ Այն կազմում է բոլոր կոմպրեսիոն նևրոպաթիաների մոտ 90%-ը[21]։ Ավելի հաճախ հիվանդանում են կանայք՝ 69% (երբեմն հղիության ընթացքում[22])։ Մի փոքր ավելի հաճախ (56%) լինում է երկկողմանի ախտահարում։

Դաստակային թունելի համախտանիշով տառապող հայտնիներ

խմբագրել
 
Արքայազն Ֆիլիպ[23]
 
Մայք Դյորնտ[24]

Ծանոթագրություններ

խմբագրել
  1. ↑ Հիվանդությունների դասակարգում - ՀՄԴ-10
  2. ↑ Fuller D. Carpal Tunnel Syndrome. eMedicine 2010
  3. ↑ Sternbach, G. (May 1999). «The carpal tunnel syndrome». The Journal of Emergency Medicine. 17 (3): 519–523. ISSN 0736-4679. PMID 10338251.
  4. ↑ IWASAKI, N.; MASUKO, T.; ISHIKAWA, J.; MINAMI, A. (2005 թ․ դեկտեմբերի 1). «Surgical Efficacy of Carpal Tunnel Release for Carpal Tunnel Syndrome in Acromegaly: Report of Four Patients». Journal of Hand Surgery (անգլերեն). 30 (6): 605–606. doi:10.1016/J.JHSB.2005.06.007. ISSN 0266-7681.
  5. ↑ Chen, C.-H.; Wu, T.; Sun, J.-S.; Lin, W.-H.; Chen, C.-Y. (January 2012). «Unusual causes of carpal tunnel syndrome: space occupying lesions». The Journal of Hand Surgery, European Volume. 37 (1): 14–19. doi:10.1177/1753193411414352. ISSN 2043-6289. PMID 21825010.
  6. ↑ Bademci, Gulsah; Erdemoglu, A. Kemal; Evliyaoglu, Cetin; Atasoy, Pinar; Keskil, Semih (December 2005). «Bilateral carpal tunnel syndrome associated to familial Mediterranean fever». Clinical Neurology and Neurosurgery. 108 (1): 77–79. doi:10.1016/j.clineuro.2004.11.013. ISSN 0303-8467. PMID 16311153.
  7. ↑ Hlebs, Sonja; Majhenic, Ksenija; Vidmar, Gaj (March 2014). «Body mass index and anthropometric characteristics of the hand as risk factors for carpal tunnel syndrome». Collegium Antropologicum. 38 (1): 219–226. ISSN 0350-6134. PMID 24851621.
  8. ↑ McCartan, Bevin; Ashby, Elizabeth; Taylor, Emma J.; Haddad, Fares S. (April 2012). «Carpal tunnel syndrome». British Journal of Hospital Medicine (London, England: 2005). 73 (4): 199–202. ISSN 1750-8460. PMID 22585195.
  9. ↑ Katz, Jeffrey N.; Simmons, Barry P. (2002 թ․ հունիսի 6). «Clinical practice. Carpal tunnel syndrome». The New England Journal of Medicine. 346 (23): 1807–1812. doi:10.1056/NEJMcp013018. ISSN 1533-4406. PMID 12050342.
  10. ↑ Յաղջյան Գ, Աբրահամյան Դ, Գրիգորյան Բ, Ասատրյան Թ. Կարպալ թունելի համախտանիշ և վերին վերջույթի այլ կոմպրեսիոն նեյրոպաթիաներ (ՀՀ ԱՆ կողմից հաստատված մեթոդական ձեռնարկ). Task, Երևան, 2006. էջ 8։
  11. ↑ Lazaro, R. P. (February 1997). «Neuropathic symptoms and musculoskeletal pain in carpal tunnel syndrome: prognostic and therapeutic implications». Surgical Neurology. 47 (2): 115–117, discussion 117–119. ISSN 0090-3019. PMID 9040810.
  12. ↑ Basiri, Keivan; Katirji, Bashar (2015). «Practical approach to electrodiagnosis of the carpal tunnel syndrome: A review». Advanced Biomedical Research. 4: 50. doi:10.4103/2277-9175.151552. PMC 4361952. PMID 25802819.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ PMC format (link) CS1 սպաս․ չպիտակված ազատ DOI (link)
  13. ↑ Jarvik, Jeffrey G.; Yuen, Eric; Kliot, Michel (February 2004). «Diagnosis of carpal tunnel syndrome: electrodiagnostic and MR imaging evaluation». Neuroimaging Clinics of North America. 14 (1): 93–102, viii. doi:10.1016/j.nic.2004.02.002. ISSN 1052-5149. PMID 15177259.
  14. ↑ Povlsen, Bo; Bashir, Muhammad; Wong, Fabian (June 2014). «Long-term result and patient reported outcome of wrist splint treatment for carpal tunnel syndrome». Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery. 48 (3): 175–178. doi:10.3109/2000656X.2013.837392. ISSN 2000-6764. PMID 24032598.
  15. ↑ Stark, H.; Amirfeyz, R. (October 2013). «Cochrane corner: local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome». The Journal of Hand Surgery, European Volume. 38 (8): 911–914. doi:10.1177/1753193413490848. ISSN 2043-6289. PMID 24065747.
  16. ↑ Jenkins, Paul J.; Duckworth, Andrew D.; Watts, Adam C.; McEachan, Jane E. (June 2012). «Corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome: a 5-year survivorship analysis». Hand (New York, N.Y.). 7 (2): 151–156. doi:10.1007/s11552-012-9390-8. ISSN 1558-9447. PMC 3351515. PMID 23730233.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ PMC format (link)
  17. ↑ Huisstede, Bionka M.; Fridén, Jan; Coert, J. Henk; Hoogvliet, Peter; European HANDGUIDE Group (December 2014). «Carpal tunnel syndrome: hand surgeons, hand therapists, and physical medicine and rehabilitation physicians agree on a multidisciplinary treatment guideline—results from the European HANDGUIDE Study». Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 95 (12): 2253–2263. doi:10.1016/j.apmr.2014.06.022. ISSN 1532-821X. PMID 25127999.
  18. ↑ 18,0 18,1 Hameso, A.; Bland, J. D. P. (March 2017). «Prevalence of decompression surgery in patients with carpal tunnel syndrome 8 years after initial treatment with a local corticosteroid injection». The Journal of Hand Surgery, European Volume. 42 (3): 275–280. doi:10.1177/1753193416671102. ISSN 2043-6289. PMID 27789810.
  19. ↑ Արթրինալ (տենօքսիկամ 20մգ հաբեր)(չաշխատող հղում)
  20. ↑ Aufiero, Elaine; Stitik, Todd P.; Foye, Patrick M.; Chen, Boqing (March 2004). «Pyridoxine hydrochloride treatment of carpal tunnel syndrome: a review». Nutrition Reviews. 62 (3): 96–104. ISSN 0029-6643. PMID 15098856.
  21. ↑ Ibrahim, I.; Khan, W. S.; Goddard, N.; Smitham, P. (2012). «Carpal tunnel syndrome: a review of the recent literature». The Open Orthopaedics Journal. 6: 69–76. doi:10.2174/1874325001206010069. ISSN 1874-3250. PMC 3314870. PMID 22470412.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ PMC format (link)
  22. ↑ Meems, M.; Truijens, Sem; Spek, V.; Visser, L. H.; Pop, V. J. M. (July 2015). «Prevalence, course and determinants of carpal tunnel syndrome symptoms during pregnancy: a prospective study». BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology. 122 (8): 1112–1118. doi:10.1111/1471-0528.13360. ISSN 1471-0528. PMID 25778497.
  23. ↑ Prince Philip undergoes minor surgery on hand. BBC News. June 8, 2010.
  24. ↑ Rosen S. Green Day. Total Guitar 2004:24–30.
Ստացված է «https://hy.wiki.x.io/w/index.php?title=Դաստակային_թունելի_համախտանիշ&oldid=9235076» էջից