Ծղիկային նյարդի ճզմում

Ենթակատեգորիա	մասնագիտական հիվանդություն, ծղիկային նյարդի ախտահարում, նյարդի ճզմման համախտանիշ
Բժշկական մասնագիտություն	նյարդաբանություն

Ծղիկային նյարդի ճզմումը մի վիճակ է, որի դեպքում ծղիկային նյարդը մեխանիկորեն սեղմվում կամ ճմլվում է, ինչը հանգեցնում է ձեռքի ճկույթի և մատանեմատի ցավի, թմրածության և/կամ թուլության։

Դասակարգում

Ծղիկային նյարդի ճզմումը դասակարգվում է ըստ ճզմման տեղակայման։ Վերին վերջույթի միջային մակերեսի երկայնքով անցնելիս ծղիկային նյարդն ընթանում է 2 փոքր թունելանման տարածություններով՝ խողովակներով, և հենց այդ տեղերում նյարդը կարող է ենթարկվել սեղմման կամ ճզմման։ Այսպիսով, ծղիկային նյարդի ճզմման առավել հաճախակի տեղակայումներն են արմունկը և դաստակը^[1]։ Ծղիկային նյարդը կարող է ճզմվել նաև ավելի վերևում՝ կրծքավանդակի և պարանոցի շրջանում։

Ծղիկային նյարդի հնարավոր ճզմման տեղերը. 2 կարմիր գիծ՝ Գիյոնի խողովակ կամ ծղիկային թունել, 3 կարմիր գիծ՝ արմնկային թունել կամ կուբիտալ խողովակ:

Ծղիկային նյարդի ճզմում կարող են հարուցել հետևյալ պատճառները կամ կառույցները.^[2]

Պարանոցի շրջանում ծագող խնդիրներ՝ կրծքային ելքի համախտանիշ, պարանոցային ողերի պաթոլոգիա («օստեոխոնդրոզ»), սեղմում առաջային սանդղաձև մկանով։
Կրծքավանդակի շրջանում ծագող խնդիրներ՝ սեղմում փոքր կրծքամկանով։
Բազկահյուսակի անոմալիաներ։
Արմունկ՝ կոտրվածքներ, արմնկային թունելի համախտանիշ, ծալիչ-վարհակիչ ապոնևրոզ, Ստրադերսի աղեղ (Struthers' arcade)^[3]։
Նախաբազուկ` դաստակի ծղիկային ծալիչ մկանի պնդացում^[4]։
Դաստակ՝ կոտրվածքներ, ծղիկային թունելի (Գիյոնի խողովակի) համախտանիշ, հիպոթենարի մրճային համախտանիշ։
Զարկերակային անևրիզմ կամ թրոմբոզ։
Այլ՝ ինֆեկցիա, ուռուցք, շաքարային դիաբետ, հիպոթիրեոզ, ռևմատիզմ, ալկոհոլիզմ։

Արմնկային թունելի համախտանիշ

Արմնկի հատվածում ծղիկային նյարդը ամենից հաճախ ճզմվում է արմնկային (կուբիտալ) թունելում, ինչը կոչվում է արմնկային թունելի համախտանիշ։ Այդ թունելը ձևավորվում է բազկոսկրի միջային վերկոճով, ծղիկոսկրի արմունկելունով և դաստակի ծղիկային ծալիչ մկանի բազկային և ծղիկային գլխիկները միմյանց միացնող ջլային աղեղով^[5]։ Թեև շատ դեպքերում վնասվածքներն աննշան են լինում և ժամանակի ընթացքում ինքնուրույն անցնում են, սակայն քրոնիկ սեղմումը կամ կրկնվող վնասվածքները կարող են հանգեցնել ավելի տևական խնդիրների։ Ամենից հաճախ դիտվում են նմանատիպ սցենարներ՝

Քնել՝ արմունկները ծալած, ձեռքերը ծոծրակին։
Արմունկ(ներ)ը սեղմել բազկաթոռի բազուկների վրա՝ համակարգչով աշխատելիս։
Արմունկը ծալած երկար ժամանակ պահել ավտոմեքենայի պատուհանից դուրս հանած վիճակում։
Հրում պառկած դիրքից։
Արմունկը ներառող ինտենսիվ մարզումներ և ձգումներ։

Ծղիկային թունելի (Գիյոնի խողովակի) համախտանիշ

Ծղիկային նյարդի ճզմումը դաստակի՝ Գիյոնի խողովակ կոչվող հատվածում կոչվում է Գիյոնի խողովակի համախտանիշ կամ ծղիկային թունելի համախտանիշ^[6]։ Այդ տեղամասում ծղիկային նյարդի ճզմման հայտնի պատճառներից են տեղային վնասվածքը, կոտրվածքները, գանգլիոնը^[7], ինչպես նաև կրկնվող վնասվածքը հեծանվի ղեկի բռնակներն ամուր բռնող մոլի հեծանվորդների մոտ^[8]։ Ծղիկային նեյրոպաթիայի այս ձևը ներառում է աշխատանքի հետ կապված երկու համախտանիշներ՝ այսպես կոչված «հիպոթենարի մրճային համախտանիշը», որը լինում է մուրճով աշխատողների մոտ և «մասնագիտական նյարդաբորբը», որը լինում է սեղանի մակերեսին կրկնվող, երկարատև ու կոպիտ սեղմման արդյունքում։

Կլինիկական պատկեր

Ընդհանուր առմամբ, ծղիկային նեյրոպաթիան հանգեցնում է այդ նյարդի կողմից նյարդավորվող տեղամասերում ի հայտ եկող ախտանշաններով՝ ախտահարելով ճկույթը, մատանեմատի ծղիկային կեսը, ինչպես նաև ձեռքի ներքին (սեփական) մկանները։

Կոնկրետ ախտանշանները կախված են լինում ծղիկային նյարդի ճզմման կոնկրետ տեղամասից։ Կարող են լինել զգացողական, շարժողական ախտանիշներ կամ երկուսը միասին՝ կախված նյարդի վնասման մակարդակից։ Զգացողական ախտանշաններից են պարեսթեզիաները (թմրածություն, ծակծկոց, քոր) և ցավը, իսկ շարժողականներից՝ մկանային թուլությունը։

Մերձադիր (պրոքսիմալ, բարձր) ճզմումն ուղեկցվում է խառը՝ զգայաշարժական ախտանիշներով, քանի որ մերձադիր հատվածներում ծղիկային նյարդը պարունակում է ինչպես զգացող, այնպես էլ շարժիչ նյարդաթելեր։
Հեռադիր (դիստալ, ցածր) ճզմումն ուղեկցվում է զգացողական և/կամ շարժողական ախտանիշներով, քանի որ դաստակի շրջանում ծղիկային նյարդը բաժանվում է առանձին զգացող և շարժիչ ճյուղերի։

Արմնկային թունելի համախտանիշի դեպքում (մերձադիր ճզմում) զգացողական և շարժողական ախտանիշներն ի հայտ են գալիս որոշակի հաջորդականությամբ։ Նախ կարող է ի հայտ գալ ճկույթի և մատանեմատի ծղիկային կեսի թմրածություն (ինչպես ափային, այնպես էլ թիկնային մակերեսին), որը կարող է լինել անցողիկ։ Եթե ճզմումը չի վերացվում, թմրածությունը կարող է դառնալ մնայուն և վերաճել ձեռքի թուլության՝ շարժողական ախտանիշներով։ Այդ դեպքում ձեռքը հանգիստ վիճակում ստանում է բնորոշ «մանկաբարձի ձեռքի» տեսք, երբ ճկույթն ու մատանեմատը մնում են կրկված վիճակում, ինչը խոսում է հիվանդության տևականության և ծանր նեյրոպաթիայի մասին։

Իսկ ծղիկային թունելի համախտանիշի դեպքում (հեռադիր ճզմում) շարժողական ախտանիշներն ու «մանկաբարձի ձեռքը» կարող են ավելի արտահայտված լինել։ Բացի այդ, տուժում է ճկույթի և մատանեմատի ծղիկային կեսի միայն ափային զգացողությունը։

Ախտորոշում

Ձեռքի բնորոշ նյարդավորումը սովորաբար թույլ է տալիս հեշտությամբ հաստատել ծղիկային նյարդի ճզմումը՝ հիմնվելով միայն կլինիկական պատկերի՝ ախտանիշների վրա։ Ծղիկային նյարդի ախտահարումը, որը հանգեցնում է ձեռքի ներքին մկանների կաթվածի, ի վերջո դրսևորվում է «մանկաբարձի ձեռք» դեֆորմացիայով։ Կլինիկական թեստերից ծղիկային նյարդի գնահատման համար բավականին ինֆորմատիվ է քարտի թեստը, որի միջոցով հայտնաբերվում է Ֆրոմանի (Froment) նշանը` ստուգվողը փորձում է բթամատի և ցուցամատի հիմի միջև պահելը քարտը. եթե քարտը մատների արանքից «պլստում» է կամ քարտը պահելու համար ստուգվողը ստիպված է լինում բթամատի միջմատոսկրային հոդը ծալել, ապա Ֆրոմանի նշանը համարվում է դրական։

«Մանկաբարձի ձեռք». ճկույթի և մատանեմատի նախադաստակ-մատոսկրային հոդերը տարածված են (ուղիղ են), իսկ նույն մատների միջմատոսկրային հոդերը ծալված են:

Սակայն լիարժեք ախտորոշման համար կլինիկական քննությունից բացի հաճախ անհրաժեշտ է լինում կատարել նաև գործիքային այնպիսի հետազոտություններ, ինչպիսիք են էլեկտրոնեյրոմիոգրաֆիան (ԷՆՄԳ), ռենտգենագրությունը, ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈւՁՀ, սոնոգրաֆիա) կամ մագնիսառեզոնանսային տոմոգրաֆիան (ՄՌՏ)^[9]։

Տարբերակիչ ախտորոշում

Ծղիկային նեյրոպաթիայի կամ նյարդաբորբի ախտանիշները պարտադիր չէ, որ վկայեն նյարդի մեխանիկական ճզմման մասին. ծղիկային նյարդի ցանկացած ախտահարում կարող է հանգեցնել նմանատիպ ախտանիշների։ Բացի այդ, որոշ ֆունկցիոնալ խանգարումներ կարող են առաջացնել նյարդի գրգռում և իրենցից իրական «ճզմում» չեն ներկայացնում։ Օրինակ, արմնկի միջային վերկոճի վրայով ծղիկային նյարդի առաջային տեղաշարժն ու «չխկոցը» կարող են հանգեցնել ծղիկային նեյրոպաթիայի^[10]։

Ծղիկային և արմնկային թունելների համախտանիշը չպետք է շփոթել դաստակային թունելի համախտանիշի հետ, որի դեպքում թմրում են ոչ թե ճկույթն ու մատանեմատը, այլ բթամատը, ցուցամատն ու միջնամատը։ Մատների զգացողությունն ապահովող մյուս՝ ճաճանչային նյարդի զգացող ճյուղի ճզմման դեպքում էլ թմրում են ոչ թե ճկույթի և մատանեմատի, այլ բթամատի, ցուցամատի և միջնամատի թիկնային մակերեսները։

Բացի այդ, եթե ծղիկային նյարդի ճզմման դեպքում նվազում է ճկույթի և մատանեմատի ծայրերի ծալման ուժը, իսկ միջնակ նյարդի ճզմման դեպքում՝ ցուցամատի և միջնամատի։

Որոշ դեպքերում առկա է լինում ծղիկային նյարդի միաժամանակյա ճզմում մի քանի մակարդակներում, կամ միանգամից մի քանի նյարդի ճզմում, ինչը կարող է դժվարացնել ախտորոշումը։ Պետք է նաև հիշել, որ երբեմն ձախ ձեռքի ճկույթի թմրածության զգացողությունը կարող է սրտային հիվանդության անուղղակի նշան լինել, ուստի, հատկապես ռիսկային խմբի մարդկանց մոտ, ցանկալի է բացառել նաև սրտի հետ կապված խնդիրները։

Կանխարգելում

Արմնկային թունելի համախտանիշը կարելի է կանխել կամ թեթևացնել լավ կեցվածք պահպանելու և արմնկի ու ձեռքրի ճիշտ օգտագործման շնորհիվ։ Երբեմն օգնում է քնած ժամանակ արմնկային օրթեզի կրումը, որը արմունկը պահում է ուղիղ դիրքում և նպաստում արմնկային թունելում ճնշման անկմանը^[11]։

Բուժում

Թեև ցավային ախտանշանները կարող են արդյունավետորեն վերահսկվել այնպիսի դեղորայքի միջոցով, ինչպիսիք են ՈՍՀՄ-ները, ստերոիդի ներթունելային ներարկումը, ամիտրիպտիլինը կամ վիտամին B6-ը, արդյունավետ բուժումը, որպես կանոն, պահանջում է վերացնել արմատական պատճառները։

Թույլից չափավոր ախտանիշները, ինչպիսիք են ցավը կամ պարեսթեզիաները, բուժվում են ոչ վիրահատական եղանակներով։

Տարբեր աստիճանի արդյունավետության ֆիզիոթերապևտիկ միջոցներից են.

Հոդի մոբիլիզացիան
Նյարդի սահման վարժությունները
Ամրացման/ձգման վարժությունները
Սովորութային շարժումների փոփոխությունները^[12]։

Կարևոր է պարզել, թե որ դիրքերն ու գործողություններն են խորացնում ախտանշանները և գտնել դրանցից հնարավորինս խուսափելու ուղիներ։ Օրինակ, եթե ախտանշաններն ի հայտ են գալիս հեռախոսը ականջի մոտ պահելիս՝ արմունկը ծալած դիրքում, ապա պետք է օգտագործել հեռախոսային ականջակալ։ Արմնկային թունելի համախտանիշի ժամանակ խորհուրդ է տրվում խուսափել արմնկի կրկնվող ծալումներից, ինչպես նաև քնած ժամանակ արմունկը երկար ժամանակ ծալած պահելուց, քանի որ այդ դիրքում ծղիկային նյարդը լարվում-ձգվում է^[13]։

Վիրահատություն խորհուրդ է տրվում նրանց, ովքեր չեն արձագանքում պահպանողական բուժմանը կամ ովքեր ունեն ծանր կամ հարաճուն ախտանիշներ։ Վիրահատական մոտեցումները տարբերվում են և կարող են կախված լինել ճզմման տեղակայումից կամ պատճառից։ Ինչպես ծղիկային, այնպես էլ արմնկային թունելների բացազատումը կարելի է կատարել «արթուն» անզգայացմամբ՝ առանց նարկոզի, շրջանային անզգայացման, սեդացիայի և տուրնիկետի^[14]։

Տարածվածություն

Շաքարախտով հիվանդների մոտ ցանկացած տեսակի ծայրամասային նեյրոպաթիայի, այդ թվում նաև ծղիկային նյարդի ճզմման, ռիսկն ավելի բարձր է։

Արմնկային թունելի համախտանիշ ավելի հաճախ հանդիպում է այն մարդկանց մոտ, ովքեր երկար ժամանակ են ծախսում արմունկները ծալած վիճակում, օրինակ, հեռախոսն ականջին պահած։ Արմունկի ծալած և դրա վրա կոպիտ մակերեսին (օրինակ, սեղանի եզրին) հենված վիճակը էական ռիսկի գործոն է։ Վիբրացիոն գործիքների օգտագործումը կամ կրկնակի գործողություններ պահանջող այլ աշխատանքը մեծացնում է ծղիկային նյարդի ճզմման վտանգը։

Արմնկահոդի վնասումը կամ ձևախախտումը նույնպես մեծացնում է արմնկային թունելի համախտանիշի ռիսկը։ Բացի այդ, վերջույթի այլ տեղերում, օրինակ, ուսի շրջանում, նյարդ(եր)ի ճզմում ունեցող մարդիկ ենթակա են ծղիկային նյարդի ճզմման ավելի բարձր ռիսկի։ Կան որոշ ապացույցներ, որ նյարդային ուղու փափուկ հյուսվածքային սեղմումը ուսի հատվածում կրծկալի ժապավենի կողմից տարիների ընթացքում կարող է առաջացնել ծղիկային նեյրոպաթիայի ախտանիշներ, հատկապես շատ մեծ կրծքով կանանց մոտ։

Կանխատեսում

Արմնկային թունելի համախտանիշ ախտորոշմամբ հիվանդներից շատերը դիմում են հիվանդության արդեն խորացած փուլում (մշտական թմրածություն, մկանների ատրոֆիա, թուլություն), ինչը կարող է վկայել նյարդի անդարձելի վնասման մասին և հնարավոր է չվերականգնվի նույնիսկ վիրահատությունից հետո^[15]։ Երբ ախտորոշումը հաստատվում է մինչև ատրոֆիան, թուլությունը կամ մշտական թմրածությունը, հիվանդությունը կարել է լինում վերացնել բուժման միջոցով։ Թեթև և ոչ մշտական ախտանիշները հաճախ ինքնուրույն անցնում են։

Ծանոթագրություններ

↑ Posner, M. A. (1998 թ․ սեպտեմբեր). «Compressive ulnar neuropathies at the elbow: I. Etiology and diagnosis». The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 6 (5): 282–288. ISSN 1067-151X. PMID 9753755.
↑ «Ulnar Neuropathy: Background, Anatomy, Pathophysiology». 2017 թ․ մայիսի 23. {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (օգնություն)
↑ Miller, Theodore T.; Reinus, William R. (2010 թ․ սեպտեմբերի 1). «Nerve Entrapment Syndromes of the Elbow, Forearm, and Wrist». American Journal of Roentgenology. 195 (3): 585–594. doi:10.2214/AJR.10.4817. ISSN 0361-803X.
↑ «19 Insanely Effective Treatments for the Ulnar Nerve so you can Sleep Longer». Huntington Beach Sports Chiropractor - Huntington Beach, Orange County, CA (ամերիկյան անգլերեն). Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.
↑ Cutts, Steven (2007 թ․ հունվար). «Cubital tunnel syndrome». Postgraduate Medical Journal. 83 (975): 28–31. doi:10.1136/pgmj.2006.047456. ISSN 1469-0756. PMC 2599973. PMID 17267675.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ PMC format (link)
↑ «Beyond Carpal Tunnel: Neuropathy of the Wrist and Elbow». Verywell. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.
↑ Shea, J. D.; McClain, E. J. (1969 թ․ սեպտեմբեր). «Ulnar-nerve compression syndromes at and below the wrist». The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 51 (6): 1095–1103. ISSN 0021-9355. PMID 5805411.
↑ Patterson, J. Megan M.; Jaggars, Marissa M.; Boyer, Martin I. (2003 թ․ հուլիս). «Ulnar and median nerve palsy in long-distance cyclists. A prospective study». The American Journal of Sports Medicine. 31 (4): 585–589. doi:10.1177/03635465030310041801. ISSN 0363-5465. PMID 12860549.
↑ Miller, Theodore T.; Reinus, William R. (2010 թ․ սեպտեմբեր). «Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist». AJR. American journal of roentgenology. 195 (3): 585–594. doi:10.2214/AJR.10.4817. ISSN 1546-3141. PMID 20729434.
↑ «Snapping Triceps –». www.radsource.us (ամերիկյան անգլերեն). Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.
↑ «'Cell Phone Elbow' -- A New Ill for the Wired Age». Health.com (անգլերեն). Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ նոյեմբերի 2-ին. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.
↑ «Is This Serious? Why is My Pinky Finger Numb?». pt Health (ամերիկյան անգլերեն). 2016 թ․ հուլիսի 6. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.
↑ «Ulnar Neuropathy Treatment & Management: Approach Considerations, Nonsurgical Therapy, Options for Surgical Intervention». 2017 թ․ մայիսի 23. {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (օգնություն)
↑ «The wide-awake approach to ulnar nerve entrapment: results of an integrated one-stop wide-awake surgical pathway.OA Case Reports». www.oapublishinglondon.com. Արխիվացված է օրիգինալից 2018 թ․ ապրիլի 12-ին. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.
↑ Mallette, Paige; Zhao, Meijuan; Zurakowski, David; Ring, David (2007 թ․ հուլիս). «Muscle atrophy at diagnosis of carpal and cubital tunnel syndrome». The Journal of Hand Surgery. 32 (6): 855–858. doi:10.1016/j.jhsa.2007.03.009. ISSN 0363-5023. PMID 17606066.

[1] Posner, M. A. (1998 թ․ սեպտեմբեր). «Compressive ulnar neuropathies at the elbow: I. Etiology and diagnosis». The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 6 (5): 282–288. ISSN 1067-151X. PMID 9753755.

[2] «Ulnar Neuropathy: Background, Anatomy, Pathophysiology». 2017 թ․ մայիսի 23. {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (օգնություն)

[3] Miller, Theodore T.; Reinus, William R. (2010 թ․ սեպտեմբերի 1). «Nerve Entrapment Syndromes of the Elbow, Forearm, and Wrist». American Journal of Roentgenology. 195 (3): 585–594. doi:10.2214/AJR.10.4817. ISSN 0361-803X.

[4] «19 Insanely Effective Treatments for the Ulnar Nerve so you can Sleep Longer». Huntington Beach Sports Chiropractor - Huntington Beach, Orange County, CA (ամերիկյան անգլերեն). Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.

[5] Cutts, Steven (2007 թ․ հունվար). «Cubital tunnel syndrome». Postgraduate Medical Journal. 83 (975): 28–31. doi:10.1136/pgmj.2006.047456. ISSN 1469-0756. PMC 2599973. PMID 17267675.{{cite journal}}: CS1 սպաս․ PMC format (link)

[6] «Beyond Carpal Tunnel: Neuropathy of the Wrist and Elbow». Verywell. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.

[7] Shea, J. D.; McClain, E. J. (1969 թ․ սեպտեմբեր). «Ulnar-nerve compression syndromes at and below the wrist». The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume. 51 (6): 1095–1103. ISSN 0021-9355. PMID 5805411.

[8] Patterson, J. Megan M.; Jaggars, Marissa M.; Boyer, Martin I. (2003 թ․ հուլիս). «Ulnar and median nerve palsy in long-distance cyclists. A prospective study». The American Journal of Sports Medicine. 31 (4): 585–589. doi:10.1177/03635465030310041801. ISSN 0363-5465. PMID 12860549.

[9] Miller, Theodore T.; Reinus, William R. (2010 թ․ սեպտեմբեր). «Nerve entrapment syndromes of the elbow, forearm, and wrist». AJR. American journal of roentgenology. 195 (3): 585–594. doi:10.2214/AJR.10.4817. ISSN 1546-3141. PMID 20729434.

[10] «Snapping Triceps –». www.radsource.us (ամերիկյան անգլերեն). Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.

[11] «'Cell Phone Elbow' -- A New Ill for the Wired Age». Health.com (անգլերեն). Արխիվացված է օրիգինալից 2016 թ․ նոյեմբերի 2-ին. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.

[12] «Is This Serious? Why is My Pinky Finger Numb?». pt Health (ամերիկյան անգլերեն). 2016 թ․ հուլիսի 6. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.

[13] «Ulnar Neuropathy Treatment & Management: Approach Considerations, Nonsurgical Therapy, Options for Surgical Intervention». 2017 թ․ մայիսի 23. {{cite journal}}: Cite journal requires |journal= (օգնություն)

[14] «The wide-awake approach to ulnar nerve entrapment: results of an integrated one-stop wide-awake surgical pathway.OA Case Reports». www.oapublishinglondon.com. Արխիվացված է օրիգինալից 2018 թ․ ապրիլի 12-ին. Վերցված է 2017 թ․ սեպտեմբերի 13-ին.

[15] Mallette, Paige; Zhao, Meijuan; Zurakowski, David; Ring, David (2007 թ․ հուլիս). «Muscle atrophy at diagnosis of carpal and cubital tunnel syndrome». The Journal of Hand Surgery. 32 (6): 855–858. doi:10.1016/j.jhsa.2007.03.009. ISSN 0363-5023. PMID 17606066.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]